作者：刘奇
医疗体制改革是世界性难题，积弊多年的中国医疗体制改起来尤其之难，而贫困地区的医改更是难上加难。近年来，各地从不同层面做了许多探索，创造出了不少好的经验和做法，但大多需要增加高额的财政投入。安徽阜南县是人口超百万的国家级贫困县，因病致贫率高达63%，高于全国19个百分点，群众看病难、看病贵的问题尤其突出。近年来，阜南县书记、县长亲自挂帅，从健康扶贫入手，通过“域外医联体，域内医共体”的双体联动推进医疗体制改革，在基本不增加财政负担的情况下，一举攻克群众看病难、看病贵的顽症，值得借鉴推广。
一、做法
首先，建立“域外医联体”，借梯登高，提升能力。改革前，医院不信任，得了重病、“难病”，往往选择外出就诊，劳民伤财。为了赢得百姓信任和信心，医院主动与北京医院、医院、医院、医院、上海武警总院、医院、医院等组建医联体，采取“请进来，走出去”的办法，医院教授来院指导培训科室业务，定期选拔年轻骨干赴合作单位进修学习，加快培养专科医师和学科带头人。年，医院实施“人才建设百人计划”，培训骨干医师余人次，医院医院学习进修的医护人员达50余人。通过医联体的借梯登高，医院医疗技术水平整体提升，大病救助能力显著提高，肝动脉化疗栓塞术、支架植入术、心脏支架植入术、静脉溶栓术等新诊疗技术相继开展，万元以上设备新增近（台）件。医院三、四类手术达余台，较年提高40%以上，年至今，仅新引进医院的脑血栓溶栓技术就做了多例手术，医院医院的十几倍。医疗水平的提升直接带来群众信心的提振。年，县外转诊率较年下降了13个百分点，县外住院率同比下降了3.3个百分点。
其次，建立“域内医共体”，三方融通，增进互信。聚焦“医院、医生、患者”三个主体，高位推进“三维共同体”建设，让医院有发展、医生有激情、群众得实惠。一是纵向贯通，打造三级卫生机构行政共同体。医院、医院、县三院牵头组建3个医共体，全面托管5家乡镇卫生院，纵向整合县乡村三级医疗卫生资源，让三级医疗机构成为“一家人”。其一，改革支付方式，实现目标一致。医院实行总额包干，细化医保基金考核指标，引导树立成本意识，把新农合这块“唐僧肉”变为自己的“心头肉”；乡镇卫生院实行按人付费，合理设定绩效目标，对指标持续优化的给予不低于上年度同期的基金补偿，有效解决过度诊疗问题；村卫生室实施一般诊疗费总额预算管理，大幅减少不合理诊疗，将不必要的药品支出转化为乡村医生合理性收入。为防止走向“过度诊疗”的另一面，县着力强化医保办、医改办的监管力度，用临床流程图严格规范患者应享有的医疗内容。其二，创新管理模式，实现利责统一。通过机构、人事、财务、资产、业务“五统一”管理和机构性质、人员身份、资产关系、政策待遇、投入机制“五不变”，实现县乡医疗利益共享、责任共担。为解决县级人满为患，乡镇无病可看问题，三家医院主动向5家卫生院投入多万，用于基础设施建设和科室改造；同时，选派优秀业务骨干到乡镇卫生院担任院长、副院长，派驻驻点医师长期坐诊，让群众在家门口看病放心又舒心。年乡镇卫生院外科手术达到台次，同比增长60%，5家被托管的卫生院门诊人次为14.32万人次，同比增长30.66%。其三，完善分诊机制，实现上下协作。制定县、乡医疗机构分级病种诊疗规范，落实“+N”和“50+N”种疾病的分诊职责合理分流患者；乡镇卫生院设立急救中心分站，统一配备救护车及车载救护设备，建立县乡两级转诊绿色通道，健全医疗机构利益分配机制，使国家提了几十年的“分级诊疗”在这里落到实处。如中风患者度过危险期后，需要长时间的康复，医院，既避免了患者在医院长期占床，医院没有患者的问题，还能享受较高的报销比例。
二是横向疏通，医院与医生的事业共同体。一方面，以壮士断腕的决心清除阻碍改革的人。医改前，医院一些内部人员与药贩子沆瀣一气，给医改工作层层设阻；到龄医生为吃回扣，拒不退休，长期盘踞各科室主任位置，直接影响年轻医生工作积极性；乡镇卫生院多异化成了“夫妻店”“家族企业”。面对这些问题，县纪委、县卫计委等部门根据掌握的线索及时介入，原医院院长受贿上千万元被立案查处，56名老医生全员办退或到私人诊所服务；6名乡镇卫生院院长被调整或处理。随着医改“绊脚石”被搬走，医疗的生态环境得到了极大改善。另一方面，以创新开放的制度激励干事业的人。放宽医院招录限制，由医院根据需要自行组织招聘；施行“县招乡用”机制，对派驻到乡村的医生安排班车接送，提高基层医生工作待遇；大力推进临床路径+医院绩效制度改革，提高医务人员薪酬水平，让医生收入阳光化，工作充满激情，找回职业尊严。医院医务性收入占比65%左右，职工年工资较改革前提高30%，医务人员责任感和使命感明显增强。
三是仁心沟通，打造医患之间的情感共同体。医院药品集中采购联合体，斩断以药养医的利益链条，让原先和药贩子捆绑在一起的医生重新和患者坐在一条板凳上。医院药品收入占比为20.7%，较年同比降低近20个百分点；乡镇卫生院药品收入占比为44.8%，较年同比降低11个百分点。同时，通过医保基金总额包干、按病种付费、治病和防病“双处方”等制度，建立起以居民健康为导向综合绩效评价体系；全面启动贫困户健康体检，实施签约服务，建立贫困户个人健康档案，贫困户就医均实行先治病、后付费，免除住院押金，解除后顾之忧。医共体建立之前，医院把病人当“钱”看，把贫困户当“零”看，只要病人还剩一口气就一直看，只要贫困户没钱就不给看；村卫生室为了挣钱，什么病都敢治，医患矛盾非常突出。建立医共体之后，医院一改脏乱差的旧貌，医院医院。医生的收入来源与诊疗脱钩，与群众健康挂钩，服务态度明显好转，诊疗费用明显降低，医患关系大大改善。
医共体的建立使世界最著名的医生格言“偶尔治愈，常常关怀，总是安慰”在阜南正蔚成风气，医病先医心，治病抓防病的行为正成为医护人员的座右铭。调研中发现，街头巷尾村头路边，保健知识随处可见；且各乡镇卫生院每天都在
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